2019年10月11日，陜西安康市恒翔生物化工有限公司停產期間污水處理站絮凝混合池發(fā)生一起中毒窒息事故，造成6人死亡，經濟損失715萬元。近日，陜西安康市應急管理局公布了該起事故調查報告。

調查報告顯示，2019年10月11日13時2分左右，安康市恒翔生物化工有限公司負責留守污水處理站看門女工唐某和工友汪某吃完午飯后，兩人先后在院內走動。13時11分許，唐某走到絮凝混合池，擅自打開污水絮凝混合池簾子向里張望(門框簾子未加安全防護設施)，不慎墜入池中。緊隨其后的工友汪某向跌落池中的唐某喊了兩聲無回應，汪某立即向隔壁生產廠區(qū)方向進行呼救，并給廠長郭某打電話報告了情況。隔壁生產廠區(qū)留守看廠人員呂某等人聽到呼救后趕往污水處理站，汪某打開污水處理站大門，呂某等 5 人先后進入污水處理站絮凝混合池對唐某 進行施救。5人在不清楚絮凝混合池內氣體環(huán)境且未佩戴防護用品的情況下發(fā)生中毒窒息。遇險6人經搶救無效死亡。

事故直接原因： 一是安康市恒翔生物化工有限公司因原材料短缺停產，污水站的凈化裝置設備關閉停運，新增設污水池玻璃鋼密封罩棚造成污水池內硫化氫等有毒有害氣體集聚。二是安康市恒翔生物化工有限公司女工唐某未嚴格按照有限空間作業(yè)要求，擅自進入有限空間，違章操作，導致事故發(fā)生。三是安康市恒翔生物化工有限公司員工李某、呂某、張某等5人在不清楚絮凝混合池內氣體環(huán)境且未佩戴防護用品的情況下盲目進入絮凝混合池中施救，引發(fā)事故死亡人數(shù)增加。

安康市恒翔生物化工有限公司

“10·11”較大中毒窒息事故調查報告

已經省安委辦審查復函并由安康市人民政府批復結案現(xiàn)予公布

經調查認定，安康市恒翔生物化工有限公司“10·11”較大中毒窒息事故是一起生產安全責任事故。

一、事故單位相關情況

（一）企業(yè)法定代表人等情況

安康市恒翔生物化工有限公司注冊成立于 2004 年 X 月，注冊金額為 X000 萬元，法定代表人張 X。2016 年 5 月，法定代表人由張 X 變更為張X，身份證號碼：610104XXXXX0087xxx，社會統(tǒng)一信用代碼為：XXXX090222295167XT。

（二） 事故企業(yè)相關情況

1. 企業(yè)基本情況

安康市恒翔生物化工有限公司位于漢濱區(qū)恒口鎮(zhèn)鄒家溝村， 隸屬恒口示范區(qū)管理轄區(qū)，北臨 316 國道，南鄰月河，東臨鄒家溝村，西鄰河灘。該企業(yè)是一家以黃姜皂素生產深加工為主的民營企業(yè)。由黃姜皂素生產加工廠、污水處理站 2 部分組成，建有3 條水解物生產線、2 條皂素生產線，具備年生產水解物、成品皂素各 450 余噸的生產能力。2011 年，該企業(yè)征地約 40 畝，對原有生產工藝進行改造。2012 年 7 月又新征土地約 10 畝，用于改擴建污水處理站。污水處理站位于黃姜皂素生產深加工廠東側（間隔距離約 150 米），黃姜廢水處理能力為每日 4500 噸。污水處理站建設工程內容和處理工序有：污水處理旋流式沉淀池兩座、二次沉淀池、洗姜廢水調節(jié)池、精調池、工藝廢水調節(jié)池、堿性氧化池、低負荷生物接觸氧化池、高負荷生物接觸氧化池、復合式厭氧池及附屬污泥干化場、天然氧化塘及其他附屬設施。

2. 環(huán)保部門審批情況

2012 年 2 月 15 日，安康市環(huán)境保護局下發(fā)《關于安康市恒翔生物化工有限公司年產 450 噸黃姜皂素節(jié)水與污染減排示范工程建設項目環(huán)境影響報告書》（安環(huán)函〔2012〕46 號），同意對報告書所列建設地點、性質、規(guī)模及環(huán)境保護設施進行建設。2015 年 3 月 26 日，安康市環(huán)境保護局下發(fā)《關于安康市恒翔生物化工有限公司年產 450 噸黃姜皂素節(jié)水與污染減排示范工程項目竣工環(huán)境保護驗收的批復》（安環(huán)函〔2015〕65 號），同意項目通過竣工環(huán)境保護驗收，安康市恒翔生物化工有限公司年產 450 噸黃姜皂素節(jié)水與污染減排示范工程項目正式投入運行。

3. 工信發(fā)改部門審批情況

2011 年 3 月 24 日，漢濱區(qū)發(fā)展計劃局下發(fā)《關于印發(fā)安康市恒翔生物化工有限公司日處理 4500 噸黃姜廢水生產線項目備案確認書的通知》（漢發(fā)計字〔2011〕27 號），確認該企業(yè)建設日處理 4500 噸黃姜廢水生產線一條及附屬設施等備案。2014年 4 月 22 日，安康市工業(yè)和信息化局下發(fā)《關于對安康市恒翔生物化工有限公司清潔生產審核的批復》（安工信發(fā)〔2014〕7 9 號），通過了清潔生產審核驗收。

4. 企業(yè)生產運營情況

經調查核實，安康市恒翔生物化工有限公司因原材料短缺， 曾多次反復停復產，2019 年 10 月 6 日再次停產。用水、用電記錄顯示，該企業(yè)已于 2019 年 10 月 5 日 18 時后全面停止運行。

（三）事發(fā)絮凝混合池勘察情況

安康市恒翔生物化工有限公司污水處理站有兩條污水處理 線：一條為洗姜污水線，采取三級沉淀處理方法；一條為酸解污水處理線，采取化學法＋生物法＋沉淀法的混合處理法。酸解污水處理線的 pH 調節(jié)池、絮凝混合池和沉淀池合建為一大池。大池規(guī)格為 12 米×8 米×深 6 米，大池內設置隔堤將其分隔成工藝上串聯(lián)的三個小池；大池上沿高出外側地面 0.2 米；大池上有一拱形玻璃鋼材質的棚蓋，棚蓋上有抽吸池內污臭氣體的管道并連接至氣體處理設施；大池棚蓋北側有一個 1.45 米×0.67 米的塑鋼門框，門框上掛有一個 1.6 米×0.7 米的石棉布質門簾；門框下側的大池上沿有一寬 0.8 米的缺口，缺口處有與地面及大池上沿平行的管道。在該大池北側石棉布質門簾旁，分別懸掛有“當 心有害氣體中毒”和“注意通風”的警示標識牌各兩個。該事故始發(fā)于大池北側石棉布質門簾處，進而擴展至絮凝混合池內。

（四）關于污水池玻璃鋼密封罩棚設置情況

2016 年下半年，安康市環(huán)境保護局漢濱分局多次接到群眾舉報，反映安康市恒翔生物化工有限公司污水處理站臭氣熏人， 影響周圍群眾生活安康市環(huán)境保護局漢濱分局現(xiàn)場核查后指出公司臭氣處理設施需要進一步改進和完善，達到除臭排放效果， 該公司按照環(huán)評驗收報告要求，委托杭州市頂榮環(huán)保有限公司設計，湖北宜昌玉龍有限公司施工，投資 27 萬元，對污水站十余處露天池子進行封閉，對池中產生的臭氣進行收集過濾處理。該公司未將新增設污水池玻璃鋼密封罩棚情況報相關監(jiān)管部門審批、未進行隱患風險辯識、也未采取相應安全防護措施。

2019 年 5 月，安康市恒口生態(tài)環(huán)境局派駐工作人員鄭 x 駐安康市恒翔生物化工有限公司污水處理站，負責污水在線監(jiān)控， 通過第三方檢測機構檢測（陜西華康檢驗檢測有限責任公司）， 監(jiān)督企業(yè)有無偷排、超排及不達標排放等情況。

（五）死亡人員基本情況

1. 唐 X，女，漢族，XX 歲，身份證號碼：612401XXXXX8261261，戶籍所在地：XX 鎮(zhèn) XX 村X 組；

2. 李 X，男，漢族，XX 歲，身份證號碼：612401XXXXX9141977，戶籍所在地：XX 鎮(zhèn) XX 村X 組；

3. 呂 X，男，漢族，XX 歲，身份證號碼：612401XXXXX1301290，戶籍所在地：XX 鎮(zhèn) XX 村X 組；

4. 呂 X，男，漢族，XX 歲，身份證號碼：612401XXXXX2192071，戶籍所在地：XX 鎮(zhèn) XX 村X 組；

5. 張 X，男，漢族，XX 歲，身份證號碼：612401XXXXX2092072，戶籍所在地：XX 鎮(zhèn) XX 村X 組；

6. 張 X，男，漢族，XX 歲，身份證號碼：612401XXXXX6092430，戶籍所在地：XX 鎮(zhèn) XX 村 X 組。

二、事故發(fā)生經過和事故救援情況

(一)事故發(fā)生經過

2019 年 10 月 11 日 13 時 02 分左右，安康市恒翔生物化工有限公司負責留守污水處理站看門女工唐X 和工友汪X 吃完午飯后，兩人先后在院內走動。13 時 11 分許，唐 X 走到絮凝混合池， 擅自打開污水絮凝混合池簾子向里張望(門框簾子未加安全防護設施)，不慎墜入池中。緊隨其后的工友汪 X 向跌落池中的唐 X 喊了兩聲無回應，汪 X 立即向隔壁生產廠區(qū)方向進行呼救，并給廠長郭 X 打電話報告了情況。隔壁生產廠區(qū)留守看廠人員呂X、張 X、李 X、張 X、呂 X 等人聽到呼救后趕往污水處理站，汪 X 打開污水處理站大門，呂 X、張 X、李 X 等 5 人先后進入污水處理站絮凝混合池對唐 X 進行施救。5 人在不清楚絮凝混合池內氣體環(huán)境且未佩戴防護用品的情況下發(fā)生中毒窒息。后經公安、消防、醫(yī)療等部門救援，當日 16 時 57 分，遇險 6 人先后被救出絮凝混合池，經搶救無效死亡。

（二）救援情況和善后處置情況

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，省人大常委會副主任、市委書記郭青對事故救援工作做出批示。市委副書記、市長趙俊民第一時間趕赴事故現(xiàn)場指導救援工作。市委常委、常務副市長王剛對事故救援工作提出具體要求。市委常委、副市長、恒口示范區(qū)黨工委書記劉建平指導事故救援及調查工作。

現(xiàn)場成立了應急處置指揮部，由管委會主任任總指揮，下設現(xiàn)場施救組、醫(yī)療救治組、秩序維護組、信息報送組、現(xiàn)場調查組、善后處置組、后勤保障組 7 個工作組，組織市消防救援支隊、高新、恒口消防救援大隊共 50 余人、調動消防車 7 輛，恒口示范區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)護人員20 余人、示范區(qū)機關和鎮(zhèn)村干部60 余人， 迅速開展救援處置工作。

省應急管理廳副廳長一行當晚趕赴事發(fā)現(xiàn)場，傳達省委書記胡和平、常務副省長梁桂重要批示指示精神，指導做好善后處置、 事故調查、開展安全生產大排查等工作。

事故發(fā)生后，安康市恒翔生物化工有限公司迅速籌集資金， 于 2019 年 10 月 16 日中午與死者家屬達成協(xié)議，6 名死者全部安葬。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故共造成 6 人死亡，直接經濟損失 715 萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）事故發(fā)生的直接原因

一是安康市恒翔生物化工有限公司因原材料短缺停產，污水站的凈化裝置設備關閉停運，新增設污水池玻璃鋼密封罩棚造成污水池內硫化氫等有毒有害氣體集聚。

二是安康市恒翔生物化工有限公司女工唐 X 未嚴格按照有限空間作業(yè)要求，擅自進入有限空間，違章操作，導致事故發(fā)生。

三是安康市恒翔生物化工有限公司員工李X、呂 X、張 X 等5 人在不清楚絮凝混合池內氣體環(huán)境且未佩戴防護用品的情況下盲目進入絮凝混合池中施救，引發(fā)事故死亡人數(shù)增加。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1、安康市恒翔生物化工有限公司主體責任落實不到位，是導致事故發(fā)生的主要原因。一是安全生產管理制度不完善。未有效開展有限空間辨識和建立管理臺賬，未制定有限空間作業(yè)方案， 未進行危險有害因素檢測，未嚴格執(zhí)行作業(yè)審批制度、現(xiàn)場未設置有毒有害氣體報警器；二是未有效組織從業(yè)人員進行教育培訓、未組織開展有限空間作業(yè)現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、應急救援和作業(yè)人員進行專項安全培訓、未正確使用佩戴勞動防護用品和救援器材；三是該公司勞動防護用品配備和管理存在漏洞。未根據(jù)有限空間存在危險有害因素的種類和危害程度，配備足夠勞動防護用品、未建立詳實管理臺賬；四是隱患排查、安全、巡查檢查、應急演練和教育培訓等工作落實不到位。

2、相關監(jiān)管部門安全監(jiān)管不力，是導致事故發(fā)生重要原因：

（1） 恒口示范區(qū)經濟發(fā)展與招商局。依據(jù)安康市編制委員會《關于恒口鎮(zhèn)（恒口試驗區(qū)、恒口示范區(qū)）管理體制職能配置機構設置和人員編制的通知》（安編發(fā)〔2017〕35 號），恒口示范區(qū)經濟發(fā)展與招商局作為事故企業(yè)的行業(yè)主管部門，未對轄區(qū)工業(yè)企業(yè)認真開展安全生產監(jiān)管工作，未落實恒口示范區(qū)安委辦《關于開展“防風險保平安迎大慶”安全生產執(zhí)法檢查專項行動的通知》（安恒安委辦發(fā)〔2019〕6 號 2019 年 8 月 1 號印發(fā)） 要求和安全生產“雙重預防機制”工作，未對轄區(qū)監(jiān)管對象開展危險辨識和隱患排查治理工作；

（2） 安康市恒口生態(tài)環(huán)境局。未落實恒口示范區(qū)安委辦《關于開展“防風險保平安迎大慶”安全生產執(zhí)法檢查專項行動的通知》（安恒安委辦發(fā)〔2019〕6 號 2019 年 8 月 1 號印發(fā)）要求， 調查期間未能提供監(jiān)管印證資料，未對轄區(qū)生態(tài)環(huán)保行業(yè)企業(yè)開展安全生產監(jiān)督檢查工作，對事故企業(yè)污水處理站因加蓋污水池玻璃鋼密封罩棚而造成有毒有害氣體聚集的安全隱患失察失管， 未對事故企業(yè)污水處理站長期產生有毒有害氣體的情況開展氣體監(jiān)測檢測及報告，事故發(fā)生時監(jiān)管人員不在現(xiàn)場，加蓋的污水池玻璃鋼密封罩棚門簾未設置安全防護設施，存在履職不到位的情況；

（3） 恒口示范區(qū)應急管理與市場監(jiān)管局。未認真履行安全生產綜合監(jiān)管職責，對恒口示范區(qū)安委辦《關于開展“防風險保平安迎大慶”安全生產執(zhí)法檢查專項行動的通知》（安恒安委辦發(fā)〔2019〕6 號）中“對各部門工作開展的工作情況進行暗訪、抽查，并將暗訪存在問題及時反饋給各分管領導和部門負責人” 存在職責履行不到位。

（4） 恒口示范區(qū)管委會。落實安全生產工作不到位，未有效督促指導恒口示范區(qū)相關監(jiān)管部門依法履行安全監(jiān)管職責。

（三）事故性質認定

經調查認定，安康市恒翔生物化工有限公司“10·11”較大中毒窒息事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任者處理建議

（一）不予追究（6 人）

唐 X 安全意識淡薄，在未安排任何工作情況下，擅自違章進入有限空間引發(fā)事故，對本起事故發(fā)生負有直接責任。李X、呂X、張 X、呂 X、張 X5 名員工，在不了解有限空間危害環(huán)境且未佩戴任何防護用品，盲目施救，對本起事故發(fā)生負有直接責任。鑒于 6 人在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）移送司法機關處理人員（2 人）

（1）張 X，女，19XX 年XX 月生，安康市恒翔生物化工有限責任公司法定代表人。自擔任法人代表以來，長期在家撫養(yǎng)小孩， 未到廠上班，未履行生產經營單位主要負責人安全生產監(jiān)管職責， 對本起事故發(fā)生負有直接管理責任。依據(jù)《安全生產法》第九十 一條第二款（生產經營單位的主要負責人有前款違法行為，導致 發(fā)生生產安全事故的，給予撤職處分；構成犯罪的，依照刑法有 關規(guī)定追究刑事責任）和《生產安全事故報告和調查處理條例》

（國務院 493 號令）第三十八條（事故發(fā)生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責，導致事故發(fā)生，構成犯罪的，依法追究刑事責任）規(guī)定，建議公安機關立案偵查。

（ 2 ） 郭 X ， 男 ， 19XX 年 X 月 生 ， 身 份 證 號 碼 ：612401XXXXX3222176。安康市恒翔生物化工有限責任公司廠長， 受法人委托負責該廠全面工作。未認真履行安全生產主體責任和安全管理責任，未認真開展生產安全事故隱患排查、巡查檢查和教育培訓等工作，對本起事故發(fā)生負有直接安全管理責任。依據(jù)《安全生產法》第九十一條第二款（生產經營單位的主要負責人 有前款違法行為，導致發(fā)生生產安全事故的，給予撤職處分；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任）和《生產安全事故 報告和調查處理條例》（國務院 493 號令）第三十八條（事故發(fā)生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責，導致事故發(fā)生， 構成犯罪的，依法追究刑事責任）規(guī)定，建議移送司法機關追究 刑事責任。

（三）安康市恒翔生物化工有限責任公司及相關人員處理建議

1、安康市恒翔生物化工有限責任公司，未嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，存在安全生產教育培訓、有限空間管理、隱患排查治理和應急演練工作落實不到位，事故應急預案制定簡單、操作性、針對性不強，未按規(guī)定組織應急預案培訓和演練，為從業(yè)人員未提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品、未建立事故隱患排查治理制度等管理缺失行為，對本起事故發(fā)生負有直接管理責任。依據(jù)《安全生產法》第一百零九條規(guī)定，建議給予安康市恒翔生物化工有限公司行政罰款的處罰。

2、依據(jù)《陜西省安全生產委員會辦公室關于印發(fā)安全生產不良記錄“黑名單”管理暫行規(guī)定的通知》（陜安委辦〔2016〕114 號），建議將該公司納入省安委辦管理的安全生產不良記錄“黑名單”。

3、呂 X，安康市恒翔生物化工有限責任公司污水處理站安全管理人員。未認真履行安全管理責任，未認真開展生產安全事故隱患排查、巡查和有限空間檢查工作，污水絮凝混合池簾子未加安全防護設施，對本起事故發(fā)生負有安全管理責任。依據(jù)《安 全生產法》第九十三條和第九十四條第五項規(guī)定，建議給予呂 X 撤銷安全生產有關資格，建議給予行政罰款的處罰。

（四）恒口示范區(qū)管委會及相關人員處理建議（10 人）

1、對有關人員的處理建議

（1） 張斌，男，中共黨員，恒口示范區(qū)經濟發(fā)展與招商局原局長。未采取有效措施加大安全監(jiān)管工作力度，對行業(yè)安全教育培訓、隱患排查等工作督促落實不力，對本起事故發(fā)生負有領導責任，建議向恒口示范區(qū)管委會寫出深刻書面檢查，并由恒口管委會予以通報批評。

（2） 李建勇，男，中共黨員，恒口示范區(qū)經濟發(fā)展與招商局副局長兼招商一局局長，分管工信商貿科、規(guī)劃體改科、招商一局。組織對轄區(qū)工業(yè)企業(yè)認真開展安全生產監(jiān)管工作不到位， 落實安全生產“雙重預防機制”工作不力，未對監(jiān)管對象開展危險辨識和隱患排查治理工作，對本起事故發(fā)生負有監(jiān)管責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國公務員法》等法律規(guī)定和《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發(fā)展的意見》《中國共產黨問責條例》等有關規(guī)定，違反了《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》第十八條第四項規(guī)定，根據(jù)《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》第十九條，建議給予政務警告處分。

（3） 葉金根，男，中共黨員，恒口示范區(qū)經濟發(fā)展與招商局工貿科科長。未建立企業(yè)隱患排查臺賬，對事故企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不扎實，安全監(jiān)管不到位，對本起事故發(fā)生負有一定管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國公務員法》等法律規(guī)定和《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發(fā)展的意見》《中國共產黨問責條例》等有關規(guī)定。違反了《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》第十八條第四項規(guī)定，根據(jù)《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》第十九條，建議給予誡勉談話處理。

（4） 李明鑫，男，中共黨員，安康市恒口生態(tài)環(huán)境局副局長（主持該局日常工作）。在主持工作期間，未對轄區(qū)環(huán)保領域 安全生產工作進行安排部署，存在漏管行為；落實恒口示范區(qū)安委辦《關于開展“防風險保平安迎大慶”安全生產執(zhí)法檢查專項 行動的通知》（安恒安委辦發(fā)〔2019〕6 號）要求不力，未認真履職落實該項工作，對本起事故發(fā)生負有領導和管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國公務員法》等法律規(guī)定和《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發(fā)展 的意見》《中國共產黨問責條例》等有關規(guī)定。違反了《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》第十八條第四項規(guī)定。根據(jù)《地 方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》第十九條，建議給予政務警告處分。

（5） 熊鵬，男，中共黨員，恒口示范區(qū)生態(tài)環(huán)境局執(zhí)法大隊隊長。未發(fā)現(xiàn)監(jiān)管場所污水處理站絮凝混合池存在安全隱患，未要求企業(yè)對新增設的玻璃鋼罩棚門簾設置安全防護設施，對本起事故發(fā)生負有一定管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國公務員法》等法律規(guī)定和《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發(fā)展的意見》《中國共產黨問責條例》等有關規(guī)定。違反了《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》第十八條第四項規(guī)定，根據(jù)《地方黨政領導干部安全生產 責任制規(guī)定》第十九條，建議給予誡勉談話處理。

（6） 鄭開軍，安康市恒口生態(tài)環(huán)境局派駐安康市恒翔生物化工有限公司工作人員。未對事故企業(yè)污水處理站加蓋污水池玻璃鋼密封罩棚而造成有毒有害氣體聚集進行監(jiān)測檢測及報告，事故發(fā)生時不在位，存在履職不到位的問題，對本起事故發(fā)生負有重要管理責任。建議安康市恒口生態(tài)環(huán)境局解除與鄭開軍的勞動關系。

（7） 龔傳安，男，中共黨員，恒口示范區(qū)應急管理與市場 監(jiān)管局局長。組織開展全面綜合監(jiān)管工作不扎實，對行業(yè)主管部 門隱患排查工作督促不到位，對本起事故發(fā)生負有一定領導責任， 建議向恒口示范區(qū)管委會寫出深刻書面檢查,并由恒口管委會予 以通報批評。

（8） 王振，男，中共黨員，恒口示范區(qū)應急管理與市場監(jiān)管局副局長兼任示范區(qū)安委辦副主任，分管政策法規(guī)科、安全生產監(jiān)管科、市場監(jiān)管科。對恒口示范區(qū)安委辦《關于開展“防風 險保平安迎大慶”安全生產執(zhí)法檢查專項行動的通知》（安恒安委辦發(fā)〔2019〕6 號）中“對各部門工作開展的情況進行暗訪、抽查，并將暗訪存在問題及時反饋給各分管領導和部門負責人” 職責履行不到位，對本起事故發(fā)生負有綜合監(jiān)管責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國公務員法》等法律規(guī)定和《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發(fā)展的意見》《中國共產黨問責條例》等有關規(guī)定。違反了《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》第十八條第四項規(guī)定，根據(jù)《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》第十九條，建議給予政務警告處分。

（9） 楊寶康，男，中共黨員，恒口示范區(qū)應急管理與市場監(jiān)管局安全監(jiān)管負責人。未對事故企業(yè)進行全面綜合檢查、對隱患排查工作不扎實、不細致，對事故負有一定管理責任。依據(jù)《中 華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國公務員法》等法律規(guī)定和《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發(fā)展的意見》《中國共產黨問責條例》等有關規(guī)定。違反了《地方黨政領 導干部安全生產責任制規(guī)定》第十八條第四項規(guī)定，根據(jù)《地方 黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》第十九條，建議給予誡勉談話處理。

（10） 趙烈坤，男，中共黨員，恒口示范區(qū)黨工委委員，負責安全生產、質量技術監(jiān)督、市民服務、教育體育等工作。落實上級黨委、政府關于安全生產的決策部署和安全生產“三管三必須”要求不到位，對本起事故發(fā)生負有領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國公務員法》等法律規(guī)定和《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發(fā)展的意見》《中國共產黨問責條例》等有關規(guī)定。違反了《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》第十八條第四項規(guī)定，根據(jù)《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》第十九條，建議給予誡勉談話處理。

2.對恒口示范區(qū)管委會及相關部門的處理建議

（1） 恒口示范區(qū)管委會對《安全生產法》第五十九規(guī)定的 “縣級以上地方各級人民政府應當根據(jù)本行政區(qū)域內的安全生 產狀況，組織有關部門按照職責分工，對本行政區(qū)域內容易發(fā)生 重大生產安全事故的生產經營單位進行嚴格檢查”工作落實不力， 督促落實本級監(jiān)管部門安全生產“黨政同責、一崗雙責”不到位， 未明確轄區(qū)安全生產相關監(jiān)管部門職責分工，對本起事故負有領 導和管理責任。依據(jù)《安康市安全生產綜合監(jiān)管十項制度（試行）》的通知（安政辦發(fā)〔2016 年〕114 號）《安康市安全生產約談制度》，第二條（縣區(qū)政府、管委會、市直部門、生產經營單位主 要負責人和主管責任人有下列情形之一的，應啟動約談機制）第 一項規(guī)定，建議責成恒口示范區(qū)管委會向市人民政府做出深刻書 面檢查，并由市安委會對其管委會相關領導進行約談。

（2） 恒口示范區(qū)經濟發(fā)展與招商局、生態(tài)環(huán)境局、應急管理與市場監(jiān)管局三個部門對事故企業(yè)隱患排查、應急管理、教育 培訓、有限空間管理等工作存在監(jiān)管不到位的情況，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由恒口示范區(qū)管委會對上述三個部門班子成員給予集體約談。

六、事故防范和整改措施

“10·11”事故，暴露出安康市恒翔生物化工有限公司存在隱患排查治理不徹底、教育培訓、應急管理、日常監(jiān)管不到位；恒口示范區(qū)落實《安全生產法》《地方黨政領導干部安全生產責任制規(guī)定》和“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求不力，對轄區(qū)企業(yè)監(jiān)管存在盲區(qū)，安全生產工作支持保障力度不強等問題。恒口示范區(qū)和轄區(qū)企業(yè)應深刻吸取事故教訓，建立健全嚴格的安全生產責任制，強化員工的安全意識、責任意識， 實現(xiàn)“要我安全”向“我要安全”、從“事后處理”向“事前預防”的轉變。認真組織專項安全檢查，扎實落實省市安全管理要求，舉一反三，警鐘長鳴，進一步細化工作措施，夯實監(jiān)管責任， 消除各類隱患。為切實落實企業(yè)安全生產主體責任和相關單位的監(jiān)管職責，有效防范類似事故再次發(fā)生，進一步抓好安全生產工作，提出以下措施建議：

（一）恒口管委會要認真落實安全生產責任。一是按照屬地管理、分級負責和“三管三必須”的要求，盡快明確下發(fā)有關行 業(yè)部門安全生產職責，全面厘清安全生產監(jiān)管責任，確實做到“一個行業(yè)一個牽頭監(jiān)管部門、一戶企業(yè)一個具體監(jiān)管單位”，避免出現(xiàn)監(jiān)管有漏洞、有盲區(qū)、有死角情況。二是進一步加強企業(yè)層面特別是化工企業(yè)建設項目“三同時”和新材料、新科技、新工藝與注冊經營范圍審查，凡不符合產業(yè)發(fā)展和安全生產標準的， 一律立即清理退出；凡安全生產存在問題的，一律限期對標整改；整改不到位的，一律停產停業(yè)整頓；凡拒不整改的，一律依法關閉取締。三是按照分級分層分類的原則，進一步加強企業(yè)主要負責人、安全生產監(jiān)管人員、特種作業(yè)人員、企業(yè)從業(yè)人員安全生產教育培訓，定期組織開展應急演練，提高安全監(jiān)管人員監(jiān)管執(zhí)法水平，提升企業(yè)全體員工安全風險防范意識和防范能力，從源頭上消除安全風險、防范安全事故發(fā)生。四要全面加大執(zhí)法力度，從嚴執(zhí)法，樹立執(zhí)法權威，嚴厲打擊各類違法行為。

（二）進一步落實企業(yè)安全生產主體責任。安康市恒翔生物化工有限公司，要進一步增強企業(yè)安全發(fā)展的責任意識，及時宣傳中、省、市關于安全生產相關法律法規(guī)，提高員工事故隱患防范能力。加強企業(yè)安全生產管理，完善安全操作規(guī)程和隱患排查治理等制度，通過動態(tài)監(jiān)控、安全檢查等措施，確保各項安全生產制度、操作規(guī)程及措施落實到位、加強對重點部位、關鍵環(huán)節(jié)的安全檢查，全面掌握廠區(qū)內安全生產情況，及時檢查發(fā)現(xiàn)消除事故隱患，制止和糾正廠區(qū)現(xiàn)場從業(yè)人員違章作業(yè)、違章指揮、違反操作規(guī)程行為，從源頭和根本上減少預防各類事故的發(fā)生。同時，應聘請有資質的安全中介服務機構，對企業(yè)安全生產工作現(xiàn)狀進行全面評估，并由恒口示范區(qū)對整改落實情況進行驗收， 未經驗收不得復工復產。

（三）進一步加強從業(yè)人員的安全教育培訓。安康市恒翔生物化工有限公司，要加強對全員職工的安全培訓，進行法規(guī)制度、隱患排查、有限空間、警示教育、應急救援等知識學習培訓，增 強風險意識，不斷提升從業(yè)人員的自防自救能力和安全責任意識。通過集中學習、專題講座、懸掛橫幅標語、設立宣傳展板和專欄、張貼宣傳掛圖、發(fā)放宣傳資料、曝光典型事故案例等方式，進一 步加強對從業(yè)人員的技能培訓，嚴格化工行業(yè)從業(yè)人員技能資格 準入門檻，提高從業(yè)人員知法守法的自覺性。嚴格落實企業(yè)主要 負責人、安全管理人員、特種作業(yè)人員持證上崗要求，提高從業(yè) 人員的整體素質和水平。

（四）切實加強對企業(yè)停工停產、復工復產的安全生產監(jiān)管工作。恒口示范區(qū)管委會要切實掌握轄區(qū)企業(yè)安全生產動態(tài)，組織相關部門采取有效措施，不斷加大企業(yè)停產停工、復產復工的安全生產監(jiān)管力度，嚴格按照“四不兩直”要求開展專項督查檢查，對重點部位、有限空間、安全設施、臨時用電、人員值守等 進行專門檢查，切實消除各類事故隱患。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為或隱患未按要求立即整改的企業(yè)，要堅決依法嚴肅查處。

（五）進一步完善廠區(qū)內安全生產設施。公司要采取有效措施加強對污水處理站內污水池按照有限空間作業(yè)規(guī)范管理、加高加固防護欄桿、給現(xiàn)場巡查人員配備便攜式硫化氫氣體檢測報警儀。對污水處理站設備設施進行安全風險分級辨識和隱患排查治理，完善安全生產雙重預防機制建設，消除事故隱患。

（六）強化危險廢物監(jiān)管。行業(yè)主管部門要依法對廢棄危險化學品等危險廢物的收集、貯存、處置等進行監(jiān)督管理。積極與其他行業(yè)主管部門建立監(jiān)管協(xié)作和聯(lián)合執(zhí)法工作機制，密切協(xié)作配合，實現(xiàn)信息及時、充分、有效共享，形成工作合力，共同做 好危險廢棄物的安全監(jiān)管各項工作。

（七）嚴格落實有限空間管理要求。必須嚴格落實作業(yè)審批制度，嚴禁擅自進入有限空間作業(yè)、嚴格執(zhí)行“先通風、再檢測、后作業(yè)”要求，配備個人防中毒窒息等防護裝備，設置安全警示標識，嚴禁無防護監(jiān)護措施作業(yè)、對有限空間負責人、監(jiān)護人、應急人、作業(yè)人進行培訓教育，制定應急措施，嚴禁盲目施救。

（八）加強應急管理，提升應急處置能力。企業(yè)要根據(jù)本單位的事故風險特點，進一步修訂完善應急預案, 建立應急預案備案登記建檔制度，加強預案培訓和專項、現(xiàn)場處置方案演練，有效防范盲目施救，避免次生災害的發(fā)生，不斷增強事故防范和應對能力。

（九）嚴格落實省安委辦掛牌督辦要求。對事故責任追究、有關人員處理、經濟處罰、整改落實等依照職責分工，一年內對整改結果進行評估復查。

安康市安全生產委員會辦公室

2020 年 7 月 31 日