津南八里臺致達(dá)路臨時排污水井“5·29” 一般硫化氫中毒事故調(diào)查處理報告
【谷騰環(huán)保網(wǎng)訊】近日，天津市津南區(qū)應(yīng)急管理局公布《津南八里臺致達(dá)路臨時排污水井“5·29”一般硫化氫中毒事故調(diào)查處理報告》，事故造成2人死亡、1人重傷，4人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）400.509萬元。
2023年5月29日上午8時30分許，津南區(qū)八里臺鎮(zhèn)大孫莊臨時污水泵站內(nèi)，天津星城投資發(fā)展有限公司安排張德禮帶工人對該污水泵站的提升泵井進(jìn)行排水作業(yè)時，1名工人在未通風(fēng)和有毒氣體檢測、未佩戴安全防護(hù)用品和裝備的情況下，下井進(jìn)行垃圾雜物清理時吸入硫化氫氣體昏倒，后門某仁、賈某有等人相繼在無安全防護(hù)措施的情況下下井救人時中毒昏倒。消防救援人員趕到現(xiàn)場后，將上述人員救出并送往醫(yī)院搶救。事故造成2人死亡、1人重傷，4人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）400.509萬元。
津南八里臺致達(dá)路臨時排污水井“5·29”
一般硫化氫中毒事故調(diào)查處理報告
2023年5月29日上午8時30分許，津南區(qū)八里臺鎮(zhèn)大孫莊臨時污水泵站內(nèi)，天津星城投資發(fā)展有限公司安排張德禮帶工人對該污水泵站的提升泵井進(jìn)行排水作業(yè)時，1名工人在未通風(fēng)和有毒氣體檢測、未佩戴安全防護(hù)用品和裝備的情況下，下井進(jìn)行垃圾雜物清理時吸入硫化氫氣體昏倒，后門某仁、賈某有等人相繼在無安全防護(hù)措施的情況下下井救人時中毒昏倒。消防救援人員趕到現(xiàn)場后，將上述人員救出并送往醫(yī)院搶救。事故造成2人死亡、1人重傷，4人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）400.509萬元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定，成立了津南八里臺致達(dá)路臨時排污水井“5·29”一般硫化氫中毒事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)住建委、區(qū)水務(wù)局、公安津南分局、區(qū)總工會、八里臺鎮(zhèn)人民政府等單位組成，履行事故調(diào)查組職責(zé)，開展調(diào)查工作，調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，對該起事故開展全面調(diào)查處理工作。同時邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、檢察院參與事故調(diào)查。
調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，現(xiàn)查明了事故發(fā)生的經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故單位和責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故相關(guān)單位情況
泵站產(chǎn)權(quán)單位：天津星城投資發(fā)展有限公司（以下簡稱：星城公司），統(tǒng)一社會信用代碼：911201127548239431，行業(yè)類別：商務(wù)服務(wù)業(yè)，2003年11月18日成立。經(jīng)濟(jì)類型：國有經(jīng)濟(jì)，注冊資本：79900萬元，法定代表人：王勁，注冊地址：天津市津南區(qū)八里臺工業(yè)園區(qū)建設(shè)路6號A座125室，經(jīng)營范圍：對土地開發(fā)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)（含環(huán)境工程）、生態(tài)環(huán)保行業(yè)、工業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施、農(nóng)業(yè)項目開發(fā)的投資；室內(nèi)外裝修裝飾、物業(yè)管理；房地產(chǎn)開發(fā)；企業(yè)管理服務(wù)。
（二）項目建設(shè)情況
事發(fā)污水泵站為八里臺鎮(zhèn)致達(dá)路臨時污水提升泵站（以下簡稱致達(dá)路泵站），是為解決八里臺鎮(zhèn)示范鎮(zhèn)建設(shè)過程中翰文苑小區(qū)（大孫莊村還遷樓）居民污水排放問題，而建設(shè)的臨時排水工程中的一部分。建設(shè)單位為星城公司，監(jiān)理單位為北京正宏監(jiān)理咨詢有限公司，施工單位為廣西政通工程股份有限公司（以下簡稱政通公司）。該項目于2020年2月開工，2020年4月15日完工，4月25日由建設(shè)單位組織竣工驗收，質(zhì)保期2年，項目竣工驗收后投入使用。
（三）事發(fā)污水泵站
致達(dá)路泵站坐落在八里臺鎮(zhèn)翰文苑以北，規(guī)劃陽煦道與致達(dá)路交口西北角位置。泵站主要由集流井、提升井和閥門井三部分組成。此次事故發(fā)生在提升井內(nèi)。提升井內(nèi)壁平面尺寸2.75m×2m,實測井深3.35m（從井底到頂板的距離），井口用水泥蓋板覆蓋，井口尺寸1.3m×0.7m。井內(nèi)主要設(shè)置2臺潛水排污泵，并安裝2條導(dǎo)軌及2套自耦裝置。
該泵站有1路進(jìn)水，管道起點(diǎn)為翰文苑小區(qū)院外北側(cè)、陽煦道南側(cè)的污水井，后下穿陽煦道，進(jìn)入致達(dá)路提升泵站。泵站出水管沿規(guī)劃的致達(dá)路方向布設(shè)，后斜向穿過老八二路并延伸接入市政管網(wǎng)。
（四）泵站運(yùn)行維護(hù)情況
泵站建設(shè)質(zhì)保期到期后，星城公司未再就致達(dá)路臨時污水管道項目簽訂新的維護(hù)保養(yǎng)合同。后期該泵站出現(xiàn)故障問題，星城公司均請泵站建設(shè)單位政通公司進(jìn)行維修，期間未支付維修費(fèi)用，直到2023年4月底，政通公司不承擔(dān)上述維修養(yǎng)護(hù)工作。故星城公司徐星、柴永生聯(lián)系了之前有業(yè)務(wù)往來的包工頭張德禮，張德禮安排工人在5月10日及20日左右對事發(fā)泵站的故障排污泵先后進(jìn)行過兩次維修，期間星城公司徐星均派柴永生到現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督。5月26日排污泵再次出現(xiàn)故障，翰文苑小區(qū)污水無法正常排出，提升井污水滿溢，星城公司徐星、柴永生再次聯(lián)系張德禮安排工人進(jìn)行排污水及維修作業(yè)。此次維修計劃將提升井內(nèi)原有兩臺排污泵取出，判斷是否進(jìn)行維修或更換（維修或采購?fù)吞柵盼郾弥芷谳^長），同時放入2臺不同型號預(yù)先連接排污用鋼管的排污泵臨時替代原有排污泵，起到臨時排污水作用。
二、事故經(jīng)過及救援情況
（一）事故經(jīng)過
2023年5月29日早上7時30分許，張德禮在沒有通知星城公司以及八里臺鎮(zhèn)、大孫莊村均不知泵站維修具體作業(yè)安排的情況下，自行安排門某仁、賈某勇、賈某有、張某歡等工人準(zhǔn)備將事發(fā)提升井內(nèi)原有2臺排污泵提出，同時利用吊車向井內(nèi)吊裝2臺新的排污泵，起到臨時替代排污水的作用。作業(yè)時張德禮未到現(xiàn)場，現(xiàn)場由門某仁具體負(fù)責(zé)。上述工人于當(dāng)天早上7：30分許攜帶排污泵、手提泵、爬梯、幾根鋼管、法蘭盤等設(shè)備、材料，陸續(xù)到達(dá)事發(fā)泵站。8時左右，在未進(jìn)行氣體檢測、通風(fēng)、佩戴安全防護(hù)裝備的情況下，賈某勇穿著橡膠水褲順著臨時放置的爬梯下到提升井內(nèi)，清理井內(nèi)的樹葉雜物。賈某勇下井后不到5分鐘，便昏倒在井內(nèi)。門某仁見狀呼喊周圍工人救人，同時下井救人，并昏倒在井中。賈某有和張某歡見門行仁救援賈樹勇未果，先后下井救人。施救過程中賈某有也中毒昏倒，張某歡感覺頭暈便自行爬出井口，撥打了120急救電話，同時讓周圍人員報警。不久，張某歡再次下井救人不成，爬出井口后昏迷。期間現(xiàn)場人員電話通知張德禮作業(yè)現(xiàn)場發(fā)生事故，而后張德禮趕到現(xiàn)場，下井救人未果，昏倒在井內(nèi)。張德禮之弟張某民、賈某有之子賈某軍（兩人均非當(dāng)天施工人員）聞訊后分別趕到現(xiàn)場，張某民用一根繩子一端拴住自己，憋氣下到井里，用另一根繩子拴住張德禮，井外施救人員拉著張某民身上的繩子另一端，將張德禮、張某民拉到井外。賈某軍也采取同樣方式，將賈某有救出。救援過程中，門某仁、賈某有、張某歡、張德禮、賈某軍、張某民等人均未采取安全防護(hù)措施。
（二）事故報告、應(yīng)急救援處置情況及評估
1.事故報告及應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場作業(yè)人員相繼撥打了110、119報警電話和120急救電話。2023年5月29日8時33分，津南消防救援支隊接到報警電話后立即出警。8時54分，消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場開始組織救援，此時井內(nèi)尚有2人被困（門某仁、賈某勇）。隨后，公安、應(yīng)急等部門也趕至事故現(xiàn)場。消防救援人員在井下氣體檢測（當(dāng)時井下氧氣含量20.06%、硫化氫含量100PPM）和穿戴安全防護(hù)的情況下下井救援被困人員。于9時11分和9時14分，先后將兩名被困人員救出。2名被現(xiàn)場人員救出工人和3名施救人員，以及被消防救援人員救出的2名被困人員，共7人先后被送往津南醫(yī)院、環(huán)湖醫(yī)院救治。其中，門某仁于2023年5月29日14時20分搶救無效死亡；賈某勇于2023年6月3日22時30分搶救無效死亡；賈某有，傷勢較重，目前仍在醫(yī)院救治。其他人員均已出院。
2.事故報告及應(yīng)急救援處置情況評估
在事故應(yīng)急救援過程中，門某仁、賈某有等相關(guān)人員未采取任何安全防護(hù)措施，盲目施救，造成事故擴(kuò)大。
在本次應(yīng)急救援處置過程中，市級有關(guān)部門和津南區(qū)委、區(qū)政府事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時；各級政府、相關(guān)部門響應(yīng)迅速、協(xié)調(diào)有序，響應(yīng)程序規(guī)范，應(yīng)急指揮得當(dāng)。
三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）傷亡人員情況
死亡人員情況：
1.門某仁，男，61歲，天津市津南區(qū)人，雜工。
2.賈某勇，男，50歲，天津市津南區(qū)人，雜工。
重傷人員情況：
1.賈某有，男，57歲，天津市津南區(qū)人，雜工。
輕傷人員情況：
1.張某禮，男，39歲，天津市津南區(qū)人，雜工。
2.張某歡，男，33歲，天津市津南區(qū)人，雜工。
3.賈某軍，男，29歲，天津市津南區(qū)人，雜工。
4.張某民，男，31歲，天津市津南區(qū)人，雜工。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB 6721-86）的有關(guān)規(guī)定，確認(rèn)該事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）為400.509萬元。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）事故的直接原因
在未進(jìn)行通風(fēng)、有毒有害氣體檢測、未佩戴任何安全防護(hù)用品和裝備的情況下，1名作業(yè)人員進(jìn)入污水泵站下井作業(yè)吸入硫化氫氣體中毒，另2名作業(yè)人員也未采取任何安全防護(hù)措施，相繼盲目下井施救，吸入硫化氫氣體中毒，造成2人死亡，1人重傷，是事故發(fā)生的直接原因。
（二）相關(guān)單位及部門存在的問題
1.星城公司
在事發(fā)泵站質(zhì)保到期后，星城公司多次安排張德禮組織人員對泵站維修過程中，一是未將泵站維修保養(yǎng)項目發(fā)包給具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)或個人；二是未就泵站維修事項制定相關(guān)作業(yè)方案、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并實施，未向區(qū)水務(wù)部門提前報備作業(yè)計劃及相關(guān)材料；三是未對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底，告知作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)風(fēng)險、安全注意事項及應(yīng)采取的安全措施，違規(guī)組織作業(yè)；四是未向作業(yè)人員提供符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品。
2.八里臺鎮(zhèn)政府
鎮(zhèn)城建辦針對市政設(shè)施領(lǐng)域管理中，預(yù)防硫化氫中毒工作重視程度不高，在落實鎮(zhèn)政府部署的預(yù)防硫化氫中毒工作中存在疏漏，對鎮(zhèn)安委會辦公室5月12日印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)硫化氫中毒和窒息事故防范工作的通知》所部署的專項工作，部門工作人員自認(rèn)為與本部門無關(guān)，未向部門負(fù)責(zé)同志告知此項工作部署，故未落實相關(guān)工作要求。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，津南八里臺致達(dá)路臨時排污水井“5·29”一般硫化氫中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對事故有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理情況和建議
（一）刑事責(zé)任追究情況
1.徐星，星城公司建設(shè)運(yùn)營中心主任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2023年7月6日被公安機(jī)關(guān)采取取保候?qū)弿?qiáng)制措施。
2.柴永生，星城公司建設(shè)運(yùn)營中心員工，涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2023年7月6日被公安機(jī)關(guān)采取取保候?qū)弿?qiáng)制措施。
3.張德禮，自然人，涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2023年5月30日被公安機(jī)關(guān)采取取保候?qū)弿?qiáng)制措施。
（二）給予政務(wù)處分和組織處理人員
1.邢桂軍，群眾，合同制員工，天津市津南區(qū)八里臺鎮(zhèn)人民政府城鎮(zhèn)建設(shè)管理辦公室工作人員。負(fù)責(zé)八里臺鎮(zhèn)建筑施工項目的安全檢查，信訪舉報辦理，統(tǒng)計報表，一般性通知文件的收發(fā)傳達(dá)。其履職盡責(zé)不到位，未將八里臺鎮(zhèn)安委辦印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)硫化氫中毒和窒息事故防范工作的通知》向部門負(fù)責(zé)人匯報，致使相關(guān)工作要求未能落實，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予政務(wù)記過處分。
2.馮建博，民盟盟員，行政編制，天津市津南區(qū)八里臺鎮(zhèn)人民政府城鎮(zhèn)建設(shè)管理辦公室主任。負(fù)責(zé)八里臺鎮(zhèn)城鎮(zhèn)發(fā)展規(guī)劃、建設(shè)管理等職責(zé)。對本部門管理不到位，未能明確部門人員工作職責(zé)及工作流程，造成預(yù)防硫化氫中毒專項工作未能落實，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議給予政務(wù)警告處分。
3.郭華旺，中共黨員，行政編制，天津市津南區(qū)八里臺鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長。主要負(fù)責(zé)八里臺鎮(zhèn)城鎮(zhèn)建設(shè)工作。分管八里臺鎮(zhèn)城鎮(zhèn)建設(shè)管理辦公室，其對城鎮(zhèn)建設(shè)管理辦公室監(jiān)督工作管理不力，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，建議給予警示提醒處理。
（三）對相關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員給予處理的建議
1.星城公司，在事發(fā)泵站質(zhì)保到期后，多次安排張德禮組織人員對泵站維修過程中，一是未將泵站維修保養(yǎng)項目發(fā)包給具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)或個人；二是未就泵站維修保養(yǎng)事項制定相關(guān)作業(yè)方案、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；三是未對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底，告知作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)風(fēng)險、安全注意事項及應(yīng)采取的安全措施，違規(guī)組織作業(yè)；四是未向作業(yè)人員提供符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，對事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，建議津南區(qū)應(yīng)急管理局對其給予人民幣90萬元罰款的行政處罰。
2.杜敬，星城公司書記、總經(jīng)理，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議津南區(qū)應(yīng)急管理局對其給予2022年度年收入40%的罰款，共計人民幣260268.86元。
六、事故防范措施和整改建議
（一）星城公司要認(rèn)真總結(jié)事故暴露出的問題，切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要聘請具備安全生產(chǎn)條件的第三方公司負(fù)責(zé)排污設(shè)施的養(yǎng)管維護(hù)，嚴(yán)格核查人員資質(zhì)、施工方案、預(yù)案等材料，嚴(yán)格落實下井作業(yè)審批報備制度，嚴(yán)格做好維修作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督等工作。要加強(qiáng)日常隱患排查工作，完善隱患排查治理制度，對企業(yè)所有項目及管理的市政設(shè)施重新梳理事故隱患風(fēng)險，采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
（二）深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化屬地管理責(zé)任落實。八里臺鎮(zhèn)政府要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，厘清八里臺鎮(zhèn)政府與星城公司的關(guān)系，壓實屬地管理責(zé)任。要針對星城公司建設(shè)運(yùn)維的市政基礎(chǔ)設(shè)施，進(jìn)一步明確日常安全管理部門責(zé)任歸屬。要提高預(yù)防硫化氫中毒工作的重視程度，對鎮(zhèn)域內(nèi)的涉及硫化氫中毒的風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行全面排查，建立完整詳實臺賬，加大日常監(jiān)督巡查以及宣傳教育力度，督促企業(yè)嚴(yán)格落實《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程》和作業(yè)前審批備案要求，加強(qiáng)相關(guān)單位井下作業(yè)監(jiān)督管理。
（三）嚴(yán)格落實“管行業(yè)必須管安全”要求，認(rèn)真履行行業(yè)監(jiān)督職責(zé)。區(qū)水務(wù)局要認(rèn)真分析近年來我區(qū)發(fā)生的多起硫化氫中毒事故中暴露出的問題，進(jìn)一步查找行業(yè)監(jiān)管工作中的不足，切實壓實各雨、污排水設(shè)施的建設(shè)單位、運(yùn)營維護(hù)單位落安全生產(chǎn)責(zé)任，健全完善各項安全生產(chǎn)管理制度措施，特別是有限空間危險作業(yè)報備監(jiān)督及巡查檢查制度，完善監(jiān)管環(huán)節(jié)，形成閉環(huán)管理，杜絕監(jiān)管盲區(qū)。要始終保持高壓態(tài)勢，不間斷開展監(jiān)督檢查和執(zhí)法監(jiān)察，進(jìn)一步加大執(zhí)法力度，堅決嚴(yán)厲查處非法、違法行為，確保各類事故隱患和問題得到及時發(fā)現(xiàn)和整改，有效遏制類似事故再次發(fā)生。
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